Aprofundamentos sobre o Ato Médico

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Depois que escrevi sobre o Ato Médico ("Desatando o Ato Médico" - se você não leu, sugiro ler primeiro antes de continuar aqui), recebi uma série de comentários, alguns deles pelas listas de emails que participo.
Um dos comentários endereçados ao [COMPORT] me chamou a atenção, alertando a respeito do Parágrafo 2:

Não sei nem se esse artigo foi aprovado ou não, mas existe uma "pegadinha":
"Não são privativos do médico os diagnósticos funcional, cinésio-funcional, psicológico, nutricional e ambiental, e as avaliações comportamental e das capacidades mental, sensorial e perceptocognitiva"
O que isso significa?
Psicologo faz diagnóstico psicológico ? SIM
Médico faz diagnóstico psicológico? SIM, TAMBÉM, mas não de forma privativa!! (ele também pode fazer, ou seja, ele poderá fazer tudo que as outras profissões fazem, sem interferir nelas + todas as funções privativas do médico)

Não se deixem enganar, seja contra o ATO MÉDICO sempre
Mesmo sem existir a lei, o ATO MÈDICO existe na prática.
Fiquei preocupada com o alerta, e resolvi procurar mais informações a respeito. Também conversei com um colega e, em seguida, com nossas conclusões, escrevemos alguns comentários que se seguem:

APROFUNDAMENTOS SOBRE O ATO MÉDICO(Giovana Del Prette e Leandro Luis Santos e Nascimento*)

*Leandro é bacharel em psicologia e mestre em Psicologia Evolucionista, pela USP.

Iremos aprofundar algumas questões sobre o AM, inicialmente, a partir da comparação entre a primeira versão (a Lei do Ato Médico, o PLS (Projeto de Lei do Senado) 268 / 2002) e atual (o

SCD, Substitutivo da Câmara dos Deputados 268 / 2002), também disponíveis em uma tabela comparativa.
PLS 268 / 2002
Art. 4º, § 2º Não são privativos do médico os diagnósticos funcional, cinésio-funcional, psicológico, nutricional e ambiental, e as valiações comportamental e das capacidades mental, sensorial e perceptocognitiva.
SCD 268 / 2002
Art. 4º, § 2º Não são privativos dos médicos os diagnósticos psicológico, nutricional e socioambiental e as avaliações comportamental e das capacidades mental, sensorial e perceptocognitiva e psicomotora.

Há uma mudança perceptível de um projeto para outro, que nos fornece outros pontos de discussão. Mas pretendemos, no momento, nos limitar ao ponto levantado pelo colega sobre a existência de uma "pegadinha" no AM:

Psicologo faz diagnóstico psicológico ? SIM
Médico faz diagnóstico psicológico? SIM, TAMBÉM, mas não de forma
privativa!! (ele também pode fazer, ou seja, ele poderá fazer tudo que
as outras profissões fazem, sem interferir nelas + todas as funções
privativas do médico)

Aqui, vamos assumir que a afirmação aplicar-se-ia a ambas as versões, uma vez que o diagnóstico psicológico está presente em ambas. Discutiremos o ponto de duas maneiras: uma primeira um pouco mais comprida e detalhada; e outra de uma maneira (digamos) mais sucinta, para o leitor com pressa ou desinteressado (sim, se quiser pule agora para os últimos parágrafos, logo após o aviso em negrito).

O Parágrafo 2. do Art. 4 é o primeiro momento em que o psicólogo ou sua atividade aparecem na lei, ele integra um artigo cujos itens descrevem as funções privativas do médico e apenas elas. Após essa lista surge uma sequência de parágrafos que descrevem as especificações técnicas das doenças e práticas abrangidas e as exceções para as funções privativas. Como, por exemplo o parágrafo 7º.
PLS 268 / 2002
Art. 4º, 7º O disposto neste artigo será aplicado de forma que sejam resguardadas as competências próprias das profissões de assistente social, biólogo, biomédico, enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, profissional de educação física, psicólogo, terapeuta ocupacional e técnico e tecnólogo de radiologia.
SCD 268 / 2002
Art. 4º, § 7º São resguardadas as competências específicas das profissões de assistente social, biólogo, biomédico, enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, profissional de educação física, psicólogo, terapeuta ocupacional e técnico e tecnólogo de radiologia e outras profissões correlatas que vierem a ser regulamentadas.
Em uma lei, não existe hierarquia real entre seus itens, um parágrafo 2º não é mais forte do que um parágrafo 7º, ou 45º, eles não podem apresentar conflito (e para os conflitos que possam surgir, existem os controles, como o judiciário e o veto, o que não é o caso).

Note o leitor (note mesmo, leia a lei): não há, em qualquer parte da lei uma descrição das práticas não-privativas do médico, há apenas aquele pequeno parágrafo afirmando que certas práticas não são privativas. É importante aqui a ordem das palavras, parece que estamos forçando a barra, mas o processo legislativo bicameral existe para que tal atenção seja dada (como se pode perceber nas correções feitas de um projeto para outro). Afirmar que uma prática não é privativa, não significa afirmar que se trata de uma prática não-privativa, significa dizer que dentro do escopo abrangido existem algumas exceções. Tal idéia pode ser compreendida ao observarmos a lei como um todo, pois os parágrafos do 1º ao 8º do Art. 4º, como já disse, especificam maior tecnicidade ou criam exceções às funções do médico.

A existência do parágrafo 2º, ao contrário do afirmado, garante ao psicólogo sua função. Afirma que tais tarefas não são privativas ao médico, que são exceções ao diagnóstico nosológico, descrito no parágrafo anterior e definido no primeiro item do artigo como privativo ao formado em medicina. Sem a existência desse parágrafo o diagnóstico nosológico incluiria o psicológico.

Além das garantias descritas, essa lei, após suas modificações (crédito dado às Entidades de Classe e ao Senado), tira inclusive do Conselho Federal de Medicina (CFM) a competência para fixar a extensão e a natureza dos procedimentos próprios dos médicos, como constava na primeira versão do projeto (em 2002, quando ainda era intitulada Lei do Ato Médico, ou PLS 25 / 2006). Mais uma garantia de que nossas atividades não serão afetadas por mera vontade de uma outra Entidade de Classe.

Mas se esses argumentos não forem o suficiente, voltemos ao Parágrafo 7º do mesmo artigo (destacado previamente), que diz que são resguardadas as competências do psicólogo (em ambas as versões), competências, estas, também especificadas por lei, conforme já foi destacado no texto anterior, "Desatando o Ato Médico":

Lei 4.119 de 1962, Art.13, Parágrafo 1º: Constitui função privativa do psicólogo a utilização de métodos e técnicas psicológicas com os seguintes objetivos: (a) diagnóstico psicológico; (b) orientação e seleção profissional; (c) orientação psicopedagógica; (d) solução de problemas de ajustamento.

Ou seja, em dois momentos diferentes, ambos os projetos de lei garantem ao psicólogo sua atividade e ambos os parágrafos condizem com uma lei já existente. Bem, a lei 4.119 / 1962 não explicita que o diagnóstico psicológico é prática privativa do psicólogo, apenas os métodos e técnicas que tenham tais objetivos. Isso é uma brecha que permite ao médico o tal diagnóstico? Sim, mas apenas em parceria com um psicólogo, pois ele não pode aplicar qualquer método ou técnica com esse objetivo. A lei torna o médico dependente do psicólogo, no campo da psicologia, e os projetos de lei em discussão não modificam tal estrutura. Para clarificar:

=== Caso você tenha pulado a parte longa, começe aqui.===

O argumento de nosso colega está correto? NÃO
O parágrafo 2º vai mudar alguma coisa na nossa profissão? NÃO, TAMBÉM, nossas funções privativas são garantidas por lei anterior e o parágrafo descreve exceções às atividades privativas do médico, e não atividades não-privativas do mesmo. Além disso há mais um parágrafo afirmando que são resguardadas as competências do psicólogo (e de outros profissionais de saúde).
Podemos lutar para implementar melhoras na redação do AM e diminuir ainda mais tais tipos de equívocos? SIM, MAS isso é diferente do que bradarmos contra uma lei que nós memos, psicólogos, deveríamos lutar para ter também.

Não se deixe enganar, LEIA E ESTUDE, sempre.
Se existir na lei, a REALIDADE ganha suporte.

Desatando o Ato Médico

Desatando o Ato Médico
Giovana Del Prette
Psicóloga – CRP 06/77732
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Muito se fala sobre o “Não ao Ato Médico”, em campanhas com frases como “O Ato Médico ata-nos”. Entretanto, o primeiro efeito (não importando aqui sua intencionalidade) deste movimento é que os profissionais da saúde podem ter recebido, de pronto, as informações (fatos) juntamente com as opiniões (interpretações sobre fatos). Quando isso acontece, aumenta-se a probabilidade de reagir em função das opiniões, mais do que das informações, às vezes nem sequer se distinguindo uma da outra.

Você, profissional da saúde, já leu o Ato Médico (AM) na íntegra? Você conhece a primeira versão do Projeto de lei nº 268/2002 e o substitutivo ao Projeto de lei nº 7.703/2006? Minha sugestão é que, ainda que já tenha tido algum contato com o Ato Médico, leia agora todos os seus artigos antes de continuar adiante nesse texto – não vale uma “leitura por cima!”. Em seguida, tire suas próprias conclusões. Só então, volte aqui para terminar sua leitura. Porque assim conhecerá as informações sem recortes nem viés, direto da fonte.

Consultei diversos psicólogos a respeito do AM antes de escrever esse texto. Todos eles foram unânimes em admitir que eram contra o Ato, mas que tomaram essa posição sem lê-lo direito. O que eles leram, então? Leram as críticas, reencaminharam os emails aos colegas e, no máximo, colocaram seus nomes nos abaixos-assinados contra o projeto de lei, convencidos de que as críticas eram verdadeiras e assim estariam fazendo sua parte.

Em meu primeiro contato com o AM, confesso que segui o mesmo raciocínio. Tempos depois, ao receber cada vez mais abaixos-assinados e artigos diversos (sempre contra o AM), vi ser possível uma releitura tomando um posicionamento de classe: enquanto membro da classe mais abrangente de “psicólogos” e da classe macro de “profissional de saúde”.

Apontarei alguns trechos do AM, agora, começando pelas variáveis que afetam o “profissional de saúde”, não apenas o psicólogo:

1- Nos Art. 1 a 4, descrevem-se as atividades privativas (como intubação traqueal, sedação) e não privativas (como fazer cateterizaçao, punção, aplicar injeção etc) do médico. Com a descrição das funções não-privativas do médico, compreende-se sobre o que não há exclusividade (que fique claro, ninguém disse que o enfermeiro não pode mais aplicar injeções só porque é uma função médica).

2- No Parágrafo 2º do Art. 4, é afirmado que: “Não são privativos do médico os diagnósticos funcional, cinésio-funcional, psicológico, nutricional e ambiental, e as avaliações comportamental e das capacidades mental, sensorial e perceptocognitiva”. Mais adiante, no Parágrafo 7º do Art. 4, temos: “O disposto nesse artigo será aplicado de forma que sejam resguardadas as competências próprias das profissões de assistente social, biólogo, biomédico, enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, profissional de educação física, psicólogo, terapeuta ocupacional e técnico e tecnólogo de radiologia” (grifo meu). Novamente, o texto deixa claro que os atos médicos não vêm alterar os atos dos outros profissionais de saúde que se profissionalizaram por meio de um curso superior (graduação) e que têm suas atividades regulamentadas por lei.

3- No Art. 5, ao listar atos privativos do médico (direção, chefia, coordenação e ensino), novamente o parágrafo único esclarece: “A direção administrativa de serviços de saúde não constitui função privativa de médico” (grifo meu). Além disso, descrições semelhantes são normais, encontradas sobre atos administrativos privativos de outros profissionais da saúde (como no decreto n. 53.464/64, das funções do psicólogo).

Seria possível pensar que o Ato Médico constitui uma “atadura” aos demais profissionais de saúde? Então, qual poderia ser a sua função? Em que medida essa função nos seria útil? Para o médico, parece mais evidente, uma autodefesa, onde a descrição de suas atividades poderia contribuir para evitar a prática ilegal de medicina (disfarçada de prática alternativa nova), e talvez não de sobrepujar os outros profissionais. Os atos do médico ficariam agora estabelecidos em lei (mais rígida, melhor fiscalizada) e não somente pelo Conselho Federal de Medicina (que além de tudo tem o viés de ser administrado só por médicos). Isso é reafirmado no Art. 6, “A denominação de Médico é privativa dos graduados em cursos superiores de medicina e o exercício da profissão, dos inscritos no Conselho Regional de Medicina com jurisdição na respectiva unidade da Federação”.

A melhoria da redação do Ato Médico é algo que deve ser buscado (e não sua refutação), e já começou a acontecer quando comparamos a primeira versão do projeto com a sua substitutiva. Essa melhoria contribui para a redução da possibilidade de brechas na lei; brechas que podem ser utilizadas não necessariamente para prejudicar um grupo de profissionais, mas para interesses diversos como, por exemplo, na administração de planos de saúde. Alguns pontos dos artigos poderiam ser melhor definidos, especialmente esses:

No Art. 4, temos: “São atividades privativas do médico: I-Formulação do diagnóstico nosológico e respectiva prescrição terapêutica”; no Parágrafo 1º, a definição de diagnóstico nosológico: “(...) restringe-se à determinação da doença que acomete o ser humano, aqui definida como interrupção, cessação ou distúrbio da função do corpo, sistema ou órgão, caracterizada por no mínimo dois dos seguintes critérios: I-agente etiológico conhecido; II-grupo identificável de sinais ou sintomas; III-alterações anatômicas ou psicopatológicas” e, no Parágrafo 3º, “As doenças, para efeito desta Lei, encontram-se referenciadas na décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde”.

O primeiro problema, nesse conjunto de trechos, é que não fica claro como situar problemas de saúde que seriam da competência de outros profissionais. Uma vez que o CID-10 inclui, por exemplo, transtornos psiquiátricos (que atendem aos critérios II e III), parece dar a entender que o caminho do paciente do psicólogo passaria necessariamente pelo médico, o que causou todo o estardalhaço em torno do AM, muito embora isso seja negado nos Parágrafos 2º e 7º (citados anteriormente). Mas, no fim das contas, ainda assim, gera margem para diferentes interpretações da lei. Outra questão é que, usualmente, grande parte dos psicólogos já faz encaminhamentos à psiquiatria para solicitação de diagnóstico mas, com esse texto, aparentemente, ficariam proibidos, por exemplo, de chamar de TOC um conjunto de padrões de comportamentos de seu cliente, a despeito de evidências suficientes para isso. Prato cheio para um plano de saúde restringir o acesso de seus clientes a psicólogos e a terapias mais longas como forma de baratear seus gastos (o que também já ocorre a despeito da criação dessa lei).

Este artigo não pretende esgotar todos os pontos do projeto de lei que precisariam ser revistos mas, para prosseguir na exemplificação da necessidade de melhorias, podemos citar também a importância de diferenciar o que significa “direção administrativa de serviços de saúde” que, no Parágrafo Único do Art. 5, é definida como não exclusiva do médico, mas pode ser confundida com “direção, chefia e coordenação”, dos itens I e II do mesmo artigo, que seriam privativos do médico, o que também é fonte de interpretações dúbias.

Agora, respondendo enquanto classe de “psicólogos”, que bom seria se tivéssemos um Ato Psicológico, definindo as nossas atividades. O mais perto disso está na Lei 4.119 de 1962, Art.13, Parágrafo 1º: “Constitui função privativa do psicólogo a utilização de métodos e técnicas psicológicas com os seguintes objetivos: (a) diagnóstico psicológico; (b) orientação e seleção profissional; (c) orientação psicopedagógica; (d) solução de problemas de ajustamento”.

Como se pode observar, o problema é que se definem (vagamente) os objetivos, mas não os meios (métodos; descrições do que o psicólogo faz de fato). Uma direção de mudança são as pesquisas que investem em produzir conhecimento no que denominamos “Psicoterapia Baseada em Evidência”, ou seja, métodos de intervenção psicológica com resultados comprovados empiricamente. Nessas pesquisas, investigam-se quais são as variáveis da prática responsáveis pela mudança, e com isso é possível fortalecer, aprimorar ou modificar suas bases teóricas. Assim, instituições públicas americanas já têm contratado psicólogos que trabalham com a psicoterapia baseada em evidência, em detrimento daqueles que utilizam outros métodos com menos conhecimento sobre sua efetividade.

Discutir o que é científico no âmbito da psicologia já renderia assunto para um novo artigo. Infelizmente, muitos cursos de graduação em psicologia ensinam tantas teorias quanto possível a seus alunos, simplesmente pelo fato delas existirem. Só porque uma teoria psicológica foi criada, e oferece explicação a um fenômeno, não significa que seja uma explicação científica. Não há, nos termos do Conselho Federal de Psicologia (ao menos nos que estão disponibilizados nos sites dos Conselhos Regional e Federal de Psicologia), qualquer descrição clara do que não é atividade do psicólogo. Se um psicólogo utilizar combinações de cores para tratar seus pacientes, como fiscalizar se essa atividade é legítima? Tenho medo de autodenominações por parte de psicólogos que se adjetivam com termos duvidosos, desde os que integram teorias que epistemologicamente não conversam entre si, aos que misturam misticismo com um quê de sobrenatural e fazem jus às críticas endereçadas à classe em geral. O leigo, com tantas adjetivações, se vê confuso e pode colocar em descrédito o trabalho do psicólogo. Com razão. Se houvesse um “Ato do Psicólogo” - uma lei explicitando suas atividades, escrita com base no conhecimento acumulado sobre o quê fazemos para produzir os melhores resultados sobre os problemas dos pacientes – os psicólogos competentes teriam respaldo, os cursos universitários teriam melhores diretrizes, os estudantes teriam melhores condições de escolha e os clientes teriam mais informações para escolher um profissional e saber o que esperar do tratamento.

Ao menos, pelo Ato Médico, indiretamente os outros profissionais da saúde foram beneficiados pela listagem das profissões regulamentadas por lei, que possuem curso superior para ensiná-las. Nada foi listado sobre cromoterapeutas, terapias de vidas passadas, nem manipuladores de florais e aromas. Que se saiba quais são as intervenções sobre a saúde humana reconhecidas pela lei.

Ainda estamos longe do ideal, mas o trabalho sobre a melhora da saúde das pessoas deveria ser aquele que: (1) o profissional é apto a realizar porque estudou e consta na grade curricular do curso superior que realizou; (2) consta na grade curricular porque tem resultados comprovados e coerência teórica interna e (3) tem compromisso com a melhor resolução possível do problema de saúde que lhe compete intervir. O último item pode parecer óbvio, mas infelizmente nossa cultura tem aceitado trabalhos paliativos, que funcionam como “coadjuvante” de tratamentos, e que portanto o consumidor (paciente) não pode cobrar pela qualidade do produto (terapia) que está adquirindo. É mais comum ouvirmos “procurei aquele tratamento porque faz bem”, do que “procurei porque funciona”.

Talvez os profissionais da saúde tenham acreditado nas informações divulgadas, uma vez que os seus Conselhos os representam em questões políticas (já que faz parte de sua incumbência) e, portanto, confiaram nas informações que têm sido difundidas sem uma análise cuidadosa que considerasse o quanto a mensagem foi se distorcendo, ao gerar sentimento de ameaça. Os textos contra o ato médico, com fotos de mãos cerradas e algemadas, emitidos em sites e em jornais dos Conselhos e outros, podem parecer panfletagem inflamada, aguçando nossas emoções e aumentando assim a probabilidade de adesão. O caso é que a eleição de um inimigo externo, sabidamente, fortalece o sentimento de classe e aumenta a sua coesão interna, necessária quando se deseja mobilização. Isso ainda é muito mais fácil de se obter quando se trata de acirrar uma luta entre “os médicos e os outros”, que é ensinada desde cedo, aos graduandos de cursos de saúde, até mesmo em universidades públicas renomadas do país. Revoltar-se contra uma lei é fácil, e faz nos sentirmos ativistas politizados pertencentes à nossa classe. Entretanto, deveríamos investir em ler, compreender e, quem sabe, aproveitar a idéia para a sua melhoria (e inclusive de nossos próprios atos). A discussão sobre as vantagens do Ato Médico, e também sobre as reformulações necessárias em sua redação, deve ir além do texto em si, mas abrir a oportunidade para revermos e, quem sabe, modificarmos, algumas práticas que o AM descreve porque já têm ocorrido entre profissionais da saúde, o que em última instância envolve diversas questões, como a definição de métodos científicos de intervenção, do que tem sido ensinado na formação desses profissionais, e do que nossa cultura tem aceito como prática.